Transcript Scheda di iscrizione in pdf

Scheda di iscrizione corso
ESSETRE 2017
48 punti ECM
Da compilare e spedire via fax al nr 045 7158757 o via email : info@essetre.biz
Per informazioni tel. 348 2869071 - tel 347 0302332
Cognome e Nome________________________________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________________________________
Città________________________________________Cap________________Prov.___________________________
Telefono fisso______________ Cell.________________________mail_____________________________________
(cortesemente scrivere in stampatello)
Data e luogo di nascita_____________________________________________________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________________________
(cortesemente scrivere chiaramente- occorre per gli E.C.M.)
Nr iscrizione all’ordine e provincia___________________________________________________________________
Provincia in cui esercita____________________________________Anno di Laurea____________________________
Ragione sociale dello studio per fatturazione____________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________Città_____________________________________
Cap________________Provincia______________P.IVA__________________________________________________
E’ stato invitato direttamente da una azienda commerciale? (barrare SI o NO) Se SI indicarne il nome_____________
Costo del corso
euro 790+iva
Per iscrizioni entro il 31 dicembre : euro 690+iva
Da effettuarsi con bonifico sul c/c acceso presso la Cassa Padana Filiale di Verona
IBAN IT 93Z0834011700000009010869 specificando nella causale l’iscrizione al Corso ESSETRE 2017.
Ai sensi della legge n. 675/96 acconsento al trattamento dei dati personali.
Data_____________________Firma__________________________________________________________________