Transcript Modulo Iscrizione Volante D Oro 2016

“6° Trofeo Volante D’Oro”
“CIRCUITO DEL SELE“
BATTIPAGLIA (SA)
15 maggio 2016
DOMANDA D’ISCRIZIONE
RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
(ORGANISER RESERVED)
(ENTRY FORM)
PROTOCOLLO
GR. / CL.
N. GARA
3°Trophy Day “George Plasa”
Chiusura iscrizioni e versamento tariffa
12 maggio 2016 ore 24:00
Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla gara in oggetto e dichiara di conoscere in tutti i suoi punti il
Regolamento.
N.B.
Gli organizzatori si riservano di chiudere le iscrizioni anche prima della data indicata e al raggiungimento di un
numero adeguato.
CAMPI OBBLIGATORI* (Required fields)
DATI RICHIESTI
CONCORRENTE / CONDUTTORE
Cognome:*
Nome:*
Luogo di nascita:*
Data di nascita:*
Indirizzo: *
Telefono giorno gara:*
E – mail:*
Scuderia:
FIRMA LEGGIBILE:*
(Team)
GRUPPO VETTURA (Car Group)
Modello vettura
(Type of car)
Cilindrata
(C.C.)
:
:
Anno di costruzione
(Year of make)
:
Classe
(Class)
:
TASSE D’ISCRIZIONE - QUADRO RIEPILOGATIVO
Tutte le tasse d’iscrizione sono comprensive del premio relativo all’assicurazione RCT del Comitato Organizzatore“
MODALITÁ DI PAGAMENTO E INDIRIZZO DI SPEDIZIONE
Bonifico Bancario:
Intestato a: Montoro Historic Car Club”
IBAN: IT54 N076 0115 1000 0000 6728 678
BIC/SWIFT: BPPIITRRXXX
Poste Pay:
4023 6006 6612 7198 Intestata: Mazzei Luigi C.F. MZZLGU67P26F693I
Assegno Circolare o Bancario:
Indirizzo di Spedizione:
Intestato: Associazione Montoro Historic Car Club
Montoro Historic Car Club C/O Mazzei Luigi Via Luigi Salsano 107 Montoro Sup. 83026 Av
INFO ISCRIZIONI:
Responsabili da contattare:
Rocco De Chiara: Direttore Tecnico MHC:
Luigi Mazzei: Presidente MHC:
328 - 2510578
328 - 8477742
TASSA ISCRIZIONE:
Inviare tramite email: scuderiamhc@libero.it autostorichemontoro@libero.it
QUOTA:
€uro: 70,00 se versata entro il 12/05/2016
“SOCI CLUB MHC €uro 50,00”
IMPORTANTE: € 90,00 SE IL PAGAMENTO VERRÀ EFFETTUATO LA MATTINA DELLA GARA 15/05/2016
Per i piloti che verseranno la quota il giorno della gara, hanno l’obbligo di dare precedenza per le prove libere ai piloti iscritti entro il 12/05/16