Hogyan szervezzük meg az onkológiai ellátást?

Kásler Miklós

MD, PhD, DSc, D h.c.

főigazgató Tanszékvezető Egyetemi Tanár Országos Onkológiai Intézet

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezői

www.who.int/cancer/media/strategy/en/

Cél:

• globális küzdelem a rák ellen ( Alap: „Cancer control: knowledge into Action – WHO Guide for effective Programmes”) • szakismeretek átadása és beépítése a népegészségügybe 1990 es évek: - irányelvek első Nemzeti Rákkontrol Programok (1993 – Magyarország) • WHO: • IARC: Genf Lyon Globális stratégia • régiók, képviselők: OECI, EARC, stb.

• WHO cancer advisory committee (a WHO tanácsadó szakértői testülete) • WHO cancer technical group - programfejlesztés • WHO cancer Network of Partners - terv 2005 május: a WHO főigazgatója reaktiválta a rákkontroll tevékenységeket

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezői

www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf

Nemzeti Rákkontroll Programok

• evidens ajánlások • irányelvek • prevenció (primer, szekunder, tercier) • ellátás: egyenetlenségek megszüntetése • struktúra: rákközpontok hálózata a nemzeti intézet körül „critical mass”: betegszám eszközök-műszerek-módszerek szakszemélyzet kutatás • tevékenység: homogén és magas színvonalú • oktatás: homogén

EURÓPAI BIZOTTSÁG

(BRÜSSZEL)

Európai Unió Bizottsága: – 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana) – 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás 2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003 – European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm

Tartalom: adatszolgáltatás prevenció egységes kutatás és oktatás diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás) terápia (egyénre szabott terápia) egységes ellátó rendszer (struktúra) Prioritás: • • • • • • • • progresszivitási szintek centrumok – hálózat: progresszivitás akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség) egységes betegellátás alap , transzlációs-, és klinikai kutatás oktatás

Célok elérésének összehangolása Európában

Genfi központ

(WHO):

Nemzeti Rákkontrol Programok

( Kásler, Podmaniczky)

IPRI Nemzeti Rákintézetek Szövetsége

(EU képviseletében Kásler)

O.E.C.I.

(Európai Unió Bizottsága):

Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység

( Kásler)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek

(Csuka, Lővey)

• tumorbank

(Szentirmay)

• oktatás

( Kásler, Gődény)

• irányelvek

(Láng)

Egységes európai kutatási rendszer Lyoni IACR központ

(WHO): ( Komprehenzív felmérés) (12 albizottság) EUROCAN+PLUS ( Kásler, Oláh)

European Alliance against Cancer:

(tagországok miniszterei)

• general assembly

( Kásler)

• oktatás

( Kásler, Gődény)

• irányelvek

(Polgár)

• trial-ek

(Láng)

• prevenció

(Ottó)

• európai tumorbank • genomika, hightech

(Szentirmay , Szőke) (Csuka)

Kormányzati elkötelezettség

MNREP

Tartalma

(WHO ajánlás)

:



primer prevenció



szekunder prevenció



korai diagnosztika



terápia



rehabilitáció



palliáció – hospice



oktatás



PR tevékenység



résztvevők



hazai onkológiai struktúra



indikátorok, monitorizálás

ELŐZMÉNYEK

1.

Magyar Nemzeti Rákkontroll Program

(MNRKP) 1993

 WHO (1993, Calgary)  Népjóléti Minisztérium (1993), OOI  UICC (1995, 1996)  WHO (2004-2005, Genf - assesment) Director General revitalizálás  WHO (2005 – Vancouver – öt kontinens) OOI  Lyon (2005, nemzeti intézetek szerepe) OOI  Lyon (2005, coordination of cancer clinical practice …in Europe) OOI  Genf (2005, program fejlesztés) OOI  Lyon (2005, konzorcium EU tagországok részvételével) OOI  Lyon (2005, EUROCHIP) OOI  Párizs (2005. december 13. - 25 miniszter Európai Rákellenes Szövetségének megalakulása) OOI  Brüsszel: OECI OOI

2.

3.

4.

ELŐZMÉNYEK

Népegészségügyi Programok

    Kertai program (1994) Népegészségügyi Program (2001) Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)

Nemzeti Rákellenes Program (2005)

Szakmai fórumok

    Összes Szakmai Kollégium (1993) Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos) Szakmai Grémiumok (folyamatos) Társadalmi szervek (folyamatos)

Tartalmi felújítás

– 1997, 2001, 2005



Nemzeti Rákellenes Program

 

szakmai vita társadalmi vita

A NRKP kivitelezése

– (Tanzánia, Jordánia, Omán, Peru, Nepál, stb) (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005) • • • •

A prioritások meghatározása A források megszerzése és szétosztása –

a prioritásoknak megfelelően

A folyamat értékelése, monitorizálása Folyamatos változtatás

• egységes szakmai vezetés (egyébként divergál) • cél orientáltság • a nemzet szükséglete • komponensek egymásra épülése • kompetencia, felelősségi szintek meghatározása • folyamatos döntések (felhatalmazás alapján) • partnerség (minden tényező részvétele) Boyle, Levin, Dinshaw, Kásler, Ngoma, Ashton, Turcer, Zhao •

Szakmai vezetés

Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005) • • teamek alakítása teamek irányítása •

Hazai szükségletek beépítése –

probléma fontossága, speciális körülmények • külön forrást igényel • külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész

A nemzeti rákkontroll programok jellemzői

Szereplők:

(Stener Kvinnland, UICC secr. gen. 2005) • kormányzat • civil szféra • társadalmi szervezetek • szakmai szervezetek

Felelősség:

• tervezés, elméleti irányítás • finanszírozás (prof.dr.Peter Boyle, IARC dir. gen. 2005) • Nemzeti Onkológiai Intézet vezetésével • szakemberek részvételével • kormányzat • alapítványok • civil szféra • PR • kormányzat (finanszírozás, iskolák) • civil szféra • társadalmi szervezetek • orvostársadalom

Megvalósítás:

az egész társadalom

A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai

„The previously described cancer control strategies may be far beyond the resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines …, WHO Geneva 2005)

Programtervezés:

• a meglévő forrásokra • a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz)

Forrásszükséglet:

• epidemiológiai helyzet • gazdasági helyzet • ellátórendszer állapota

Szcenáriók:

• A – low income country (fejlődő) • B – medium income country (közepesen fejlett) • C – high income country (fejlett)

Primer prevenció

A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Dohányzás:

tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag • törvényhozás – törvénye k (vámok, árak, korlátozások) • népegészségügyi program

Túlsúly:

nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese • táplálkozási szokások • étrend • több gyümölcs, zöldség • kevesebb vörös vagy tartósított hús • kevesebb alkohol

Fizikai aktivitás Kutatás (IACR): Foglalkozási – környezeti ártalmak:

tüdő, hólyag, leukémia • fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás • kémiai: sok száz • biológiai • rákkeltő tényezők • hepatitis B, C – vaccinatio? • HPV – vaccinatio • Helicobacter pylori • schistosomiasis • hatásmechanizmus

Korai diagnosztikai lehetőségek a tumor növekedés mértéke szerint

Tumor valószínűség és/vagy veszélyeztetettség Primer prevenció: Rizikó csoportok:

• daganatok családi halmozódása • genetikai teszt ( örökletes génhibák azonosítására) • daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás)

Prékancerózis Tünetet, panaszt nem okozó tumor Tumor diagnosztika

• megtekintés (bőr, nyálkahártyák) • scopia (bőr, nyálkahártyák) • citológia • rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel ( mutáció analízis)

Korai kimutatás:

• szűrés (populáció szintű) emlő: mammográfia - cervix : citológia - colorectum székletből : humán vér kimutatása a • szövettan • képalkotás • labor • korai diagnosztika (egyének vizsgálata) - onkodiagnosztika - genomikai klasszikus módszerei módszerek keringő tumorsejtek kimutatása exfoliált sejtek genomikai azonosítása

Korai kimutatás

Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrés Tünetek esetén: korai diagnózis Korai kimutatás:

• eredményes kezelés lehetősége • eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg,

Szűrés:

gége, colon, rectum, bőr • ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas) • ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek) • ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak) • ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak) • ha a finanszírozás biztosított • lokalizáció: • emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr • neuroblastoma (Kanada)

Korai diagnózis:

• 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL • 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő

Kutatási irányok:

• új módszerek kidolgozása (új lokalizációk) • a meglévő módszerek tökéletesítése

Diagnosztika

(IACR)

Histologia: Képalkotás:

• klasszikus patológia • immunhisztokémia • molekuláris patológia • RTG • CT • MRI • ultrahang • scintigráfia • PET-CT

Labor diagnosztika Elvárás:

• szövettani diagnózis • grading • staging • genomikai jellemzők • prognosztikai faktorok • receptor státusz • terápia megválasztása • terápia kontrollja • klinikai trialok monitorizálása • új tumor klasszifikáció

Metodika

(MNRKP)

:

• protokollokra javaslat • struktúrára javaslat • módszerekre (műszerekre) javaslat

Kutatási irányok:

• új módszerek kidolgozása • a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

• • • •

Klasszikus (sebészeti) patológia

(MNRKP)

Morfológiai diagnózis

–

Citológia

–

Core biopsia

– – –

Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése) Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immunhisztokémiai fenotípusa) A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre?

Patológiai staging (pT, pN)

–

A tumor kiterjedése

–

A metastasis jelenléte, regionális eloszlása Patológiai grading

–

A daganat differenciáltsága

–

A sejtmag atypia mértéke

–

Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszám Egyéb patológiai prognosztikai faktorok

–

A reszekciós szélek épsége

– – – –

A daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedés A tumor erezettsége Proliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometria Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

A tumor molekuláris patológiai vizsgálata

(MNRKP) • •

A patológiai diagnózis segítése

– –

Génátrendeződés kimutatása (lymphomák, sarcomák) Vírusok kimutatása

Prediktív faktorok

– – –

Ploidia (DNS cytometria , kromoszóma szám) Klonalitás vizsgálat (lymphomák) Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok)

• •

Prognosztikai faktorok

– – – –

Génexpressio

•

Szöveti microarray, mRNS microarray Génamplifikáció (pl. emlőrák, neuroblastoma) Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák) Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF)

Célzott daganatellenes terápia

–

Emlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

Labordiagnosztika

- Klasszikus módszerek - Biomarkerek

Fogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből • proliferáció • gáttalan reprodukciós kapacitás • apoptosis • genetikai-genomikai stabilitás • angiogenesis • helyi-távoli inváziós kapacitás megítélése Technológia: molekuláris biológiai módszerek Kutatási irányok: „omics” • genomika: a genom változásai, variációi • transzszkriptomika: génexpresszió változásai • proteomika: a fehérjék változásai • metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai algoritmusokban

(MNRKP)

UH CT MR izotóp PET

Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !

Molekuláris képalkotás

(kutatás, gyakorlat) pato anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat

Korszerű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás

Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározása cTNM



pTNM, Th. hatékonyságának prognosztizálása, Th. hatástalanságának jelzése

DIAGNOSZTIKA

• Angiográfia DG. indikációja beszűkült • Vezérelt biopszia – Átvilágítás alatt – UH – CT – MR – mammográfia

Intervenciós radiológia

TERÁPIA

• Stentelés • Embolizálás • Chemoperfusio • Chemoembolisálás • Lágyrészgócok ablációja – RFA, PEI, focuszált UH, cryo • Drenázs biztosítása - tályog

chemoperfusio

IACR

WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Előzmények: – 1956 – kezdeményezés – 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap) – 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap) – 2000 – blue books (patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap, genetikai alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap) Módszer: – konszenzus konferenciák (1999-2003) – Első hat kötet: 1999-2003 – További négy kötet: 2004-2005

IACR

WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Konklúzió

• • •

Nincs EGY

ideális diagnosztikus módszer.

• Választani: – bizonyítékok alapján, – terápia igénye szerint, – gazdaságosságot is figyelembe vévei.

Választás: multidiszciplináris együttműködés

alapján hatékony.

Értékelés – komplex, interdiszciplináris

•

Több szakma feladata és felelőssége:

onkológia, radiológia, nucleáris medicina  diagnostic imaging,

medical imaging

Cél:

Terápia

• curatív gyógyítás • prolongatio • életminőség javítása

Metodika

(MNRKP)

:

• protokollokra javaslat ( Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007) • struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP) • tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP)

Komponensek:

• sebészet • sugárterápia • kemoterápia • hormonterápia • immunterápia • célzott terápia

Struktúra:

centrumok

(„critical mass”: beteg, módszer, eszközpark) „Since the cost of establishing and maintaining such facilities is high, ...they should be concentrated in relatively few places in a country to avoid draining resources.

” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005)

Kutatási irányok:

• a komponensek összehangolása és kivitelezése • új terápiás formák kidolgozása

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI

1.

A komplex kezelés egyik komponense 2. Radikalitás (“en block”) 2.1. Primer tumor 2.2. Áttétek

(regionális, távoli)

3. Monoblock műtét 3.1. Lymphogen terjedés 3.2. Őrszem nyirokcsomó

(elvezető nyirokutak és érintett reg. nyirokcsomók)

4. “No touch technique” 4.1. Műtéti feltárás (minimal invasiv surgery) 4.2. Műtéti technika 4.3. Sebészi eszközök 5. 6.

Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás, kimélés, helyreállítás 5.1. Nem 5.2.

életfontos szervek - kiegészítő terápia Életfontos szervek - kiegészítő terápia Feladat: centrumok része „critical mass”

A sugárterápia

(MNRKP)

Feladata, kutatási irányai

• • a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója a környező ép szövetek maximális védelme

Struktúrája:

progresszivitási szintek szerint szervezett centrumok hálózata

Formái:

teleterápia, brachyterápia

Besugárzó készülékek Kiegészítő berendezések:

• • • • • Szimuláció (CT-vezérelt) Multileaf collimator Dosimetria Besugárzás tervezés IMRT, IGRT

Feladat:

centrumok fejlesztése „critical mass” • • • betegszám eszköz-műszerpark (gazdaságos befektetés és működés) tapasztalat (képzett személyzet, minőség)

Kemoterápia

•

Cytostatikus

•

Biológiai válasz módosító

(feltétel: mol. patológiai háttér)

•

Kutatási irányok:

(betegágytól-betegágyig) új gyógyszerek új targetek új kombinációk

•

Feladat:

homogén alkalmazás feltételei

Rehabilitáció

Cél:

• •

családi, társadalmi visszailleszkedés életminőség javítása Formái:

•

testi

• fájdalom • műtéti • stoma • beszéd • mozgás • sugárterápia szövődményei • kemoterápia szövődményei

•

lelki

•

csoportos • egyéni

Feladat:

• • struktúra kiépítése szakemberek képzése

Palliatio

Évek - évtizedek!

Cél: életminőség megtartása vagy javítása Vonzatok:

• szövődmények, fájdalom (WHO) • fizikai állapot • lelki állapot • szociális-társadalmi állapot • beteg • család •

Hospice

Terminális fázis Feladat:

• • struktúra kiépítése szakemberek képzése

Terápia Feladatok:

       

komprehenzivitás centrumok megerősítése és fejlesztése („critical mass” – épületek, műszerek, módszerek, szakképzett személyzet) egységes protokollok, minőségbiztosítás onkológiai team multidiszciplináris együttműködés magyar onkológiai informatikai hálózat akkreditáció, labellizáció, progresszivitás finanszírozás

Az onkológiai team

Összetétele:

   

onkológus patológus manuális szakember sugárterapeuta

Működése:

  

SzMSz alapján dokumentáció aláírás

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban

1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása

1.1. A meglévő leletek értékelése 1.2. A meglévő leletek kiegészítése - kell-e? (van e terápiás konzekvenciája?) mi célból? (milyen információt hordoz?) a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága?

(CT, MRI, PET CT, stb.) - milyen sorrendben?

- hol?

2. A terápiás algoritmus meghatározása

szükséges terápiás komponensek meghatározása (sebész, sugár, gyógyszeres) a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres) - a komponensek sorrendje - a komponensek kiszolgáltatásának időpontja - a komponensek kiszolgáltatásának helye

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban

3. Terápia kontrollja:

- mit?

- hogyan?

- mikor?

- hol?

4. A rehabilitáció – palliatio

4.1. Testi: fájdalom ellátása - m űtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok) típusa - stoma időpontja terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer) - lymphoedema kezelés nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis kemoterápia szövődményeinek ellátása 4.2. Lelki: típusa, módja

5. Feladat:

törvények, szabályozás kötelező megszabott működési rend

Kutatás – CÉLOK

(eu . bizottság részére)

Feasibility Study for Coordination of National Cancer Research Activities

Background Document – P. Boyle, Lyon, 2004 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában Prioritások és arányok meghatározása A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit Új technológiák azonnali bevezetése (translational research) Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítés Kulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („critical mass”) Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás 8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

Oktatás

1. Törvények, rendeletek 2. Szakszemélyzet:

   onkológus szaknővér (SE) citológus szakasszisztens (OOI) sugárterapeuta szakasszisztens (OOI)

3. Diplomások: graduális

   orvos (egyetemek) fizikus (ELTE) biológus, biokémikus (egyetemek)

posztgraduális

   (társszakmák) szakorvos (OOI, egyetemek) PhD (OOI, egyetemek) folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek)

4. Tankönyvek: graduális

 Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001

posztgraduális

  Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011

5. Tanrend:

  Sugárterápia (OOI) Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009) eu. kompatibilis (2009)

6. Cél:

emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése

7. OECI: Education WG

  alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet panelek

8. Feladat:

mennyiségi, minőségi növekedés

Organization of European Cancer Institutes,

OECI

[Brüsszel] Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az oktatás területén.

A megvalósítás lépései: 1.

2.

Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey) – – Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), ( Lővey) Centralizált európai ellátórendszer Közös európai protokoll alkalmazása – A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. ( Kásler)

OECI kérdőív az Intézetek akkreditációjára

Project: Survey of Cancer Institutes in Europe

• Nemzeti demográfia • Infrastruktúra • Emberi erőforrás • Klinikai ellátás • Kutatás • Oktatás • Intézeti felépítés   2 kérdés 79 kérdés  63 kérdés  154 kérdés  45 kérdés  23 kérdés  34 kérdés

Feladat:

minimum feltételekről áttérni az európai akkreditációra

Az onkológiai ellátás minőségi szintjei

(labellisation)

Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat EURÓPA a) Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence (10 millió lakos) MAGYARORSZÁG Nemzeti Intézet (OOI) b) Cancer Centre (1,5 2 millió lakos) regionális központ c) Cancer Department d) Cancer Unit e) Cancer Registry (szervspecifikus, de komplex) nemzeti/kórházi megyei központ egyszakmás ellátóhely informatikai egység

Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence

Karolinska Inst., Goustav Rousy , Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group) Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

A komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózat

Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia Feladatai:

• Az onkológiai ellátás egységes koncepciója, • A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll • A protokollok közötti variációk minimalizálása, • A technológiai transzfer, • A hatékonyabb betegkövetés, • A folyamatos képzés és továbbképzés, • A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

A magyar onkológiai informatikai rendszer kialakítása

• • • • • • •

összeköti az összes ellátóhelyet

(progresszivitási szintek szerint)

tartalmazza:

– protokollt – módszerek gyűjteményét (ellátó helyekét, a szükségeset) – eszköz-műszer katasztert – szakszemélyzet és tevékenység jellemzőit

segíti az onkoteam-et:

– a betegutak kijelölésében – távkonzultáció

betegkövetés

minőségbiztosítás

távoktatás országos tumorbank

– európai tumorbank

adatbázis

– Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma) beavatkozás feltétel követelmény beavatkozás feltétel követelmény

01Általános elvek 02Képalkotó vizsgálatok 03Patológiai vizsgálatok staging restaging sugár tervezéshez PET/CT Sebészi Patológia 1 A Melanoma malignum 90%-ban a bőrből indul ki, a fennmaradó eseteket az uvealis, a nyálkahártyai és a központi idegrendszeri formák képezik valamennyi szervben kialakíthat áttétet, következményes tünetekkel. viszonylag kis hányadát képezi, ezért csak specializált centrumokban szerezhető diagnosztikus és terápiás tapasztalat.

3 A melanoma potenciálisan súlyos lefolyása miatt különösen fontos a prognosztikus faktorokon alapuló terápia tervezés. A pontos klinikai diagnózis elsősorban onkodermatológustól várható el, dermatoscopos jártassággal.

4 A primer műtéti beavatkozást . Jellemzően nagy metasztatikus hajlamú, lymphogén vagy haematogén úton, 2 Bár incidenciája rohamosan növekedést mutat, a rosszindulatú daganatok is onkológiai centrumban kell elvégezni, amennyiben klinikailag malignitás gyanúja nem merült fel, a szövettan birtokában a beteget haladéktalanul onkológiai centrumba szükséges irányítani. 5 Az arcon lévő elváltozásoknál az infiltrativ és roncsoló jellege miatt eltávolítása gyakran rekonstrukciós műtéttel oldható meg. Bármilyen módszert választunk is a basalioma kezeléséhez a kezelés előtt szövettani diagnózis szükséges.

6 Spinocellularis carcinoma: kritikus lokalizációkban (fej-nyaki elhelyezkedésű, testnyílások, kéz) primer ellátása komplex terápiát lehetővé tevő centrumban történjen. Lymhogen áttétet ad elsősorban, ritkábban haematogént.

7 Egyéb ritka, nem melanotikus daganatok (Merkel tu., függelék daganatok, Kapcosi sarcoma) szintén komplex terápiát nyújtó centrumokba irányítandók.

RTG UH Izotópdiagnosztika, beleértve a lymphoscintigraphiát és az őrszem nyirokcsomó vizsgálatot szükség esetén CT vagy MRI RTG UH izotópdiagnosztika szükség esetén CT vagy MRI CT Melanoma: kategória A: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th Metasztatizáló bőrrák: kategória A: Dg/Staging Merkel sejtes cc: kategória B: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankban 03Patológiai vizsgálatok 04Laboratóriumi vizsgálatok Sebészi Patológia cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankban HE és spec. festések gyorsfagyasztásos metszetkészítés és vizsgálat exfoliatív cytologia, festés és értékelés aspirációs cytologia, mintavétel, festés és értékelés vizsgálati kép-anyag digitalizálás ( telepatológia), leletezés, archiválás, nyilvántartás, előkeresés hozzáférés internetes adatbázisokhoz (immunhisztokémiai, képi, DNS-szekv és egyéb genetikai, OMIM), szakirodalomhoz (külön lenyomat, kézikönyv, PubMed) , saját adatbázis, statisztikai (túlélési) analízis Biomarker vizsgálatok széles spektrumú immunhisztokémia Mutáció analízis tárgyi feltételek kivizsgálás kivizsgálás szöveti micro array, kép analízissel nukleinsav izolálás paraffinba ágyazott szövetekből vagy cytologiai kenetekből valós idejű PCR (qPCR) olvadáspont analízissel, mutációk detektálására, beleértve az MSI tesztet, és génátrendeződést DNS szekvencia analízis indítóasztal (légelszívással), szövetbeágyazó-, szövetfestő-, metszetfedő automata, microtomok, termosztátok, mikrohullámú készülék, kriosztát mínusz 70 °C-os hűtő vagy foly. N tartály, egyéb hűtők mikroszkópok szövettani, foto, demonstrációs számítógép fekete-fehér és színes nyomtatóval, projektor előadások tartásához immunhisztokémiai festő automata analitikai mérleg, pH mérő nagytisztaságú deszt-víz készülék, autokláv, mikropipetta készlet DNS izoláló automata fixálatlan és paraffinos mintából thermoshaker, nagy sebességű vákuum centrifuga fluoreszcens spektrofotométer izolált NS kvantifikálásához gél-elfo és doku, vagy kapilláris gél-elfo készülék PCR-hoz UV sterilizálható fülke, hagyományos és qPCR készülék DNS szekvenátor, nagy kapacitású számítógép vagy szerver A szövettani lelet tartalmazza a Clark invaziós mélységet, maximális tumorvastagságot, exulceráció jelenlétét vagy hiányát, regressziós jeleket, mitózis számot, a sentinel nyirokcsomó státuszt. Nyilatkozzon a biztonsági zóna méretéről, a daganat épben történő eltávolításáról.

Melanoma gyanujakor még diagnosztikus céllal is in toto excizió javasolt, kivétel egyes kritikus lokalizációk, pl. subungalis elhelyezkedés.

általános laboratóriumi vizságlatok, vércsoport és ellenanyagszűrés; mikrobiológiai vizsgálatok tumor marker vizsgálat: S-100 (melanoma malignum esetén)

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma) beavatkozás feltétel követelmény beavatkozás feltétel követelmény

05Egyéb vizsgálatok és terápiák 06Sebészet 07Sugárterápia kivizsgálás bőrgyógyászati szakvizsgálat, pigmentált daganatok differenciál diagnosztikájában a dermatoscopos analízis és dokumentáció fontos segítség Plan-kam, SPECT csontvelő-scintigr(RES) szívizom anyagcsare (TICI, I-123), vérpool, necrosis, ventriculogr tu-metast keresés (MIBI, Tc99m) B szintű izotóp labor radio-immunkezelés másra nem reagáló tu és metast kardiológiai minimális műtétszám szakmai gyakorlat metast kezelés csontaffin foszfát-radiofarmakonnal kockázatbecslés: műtét előtt, sugár- és kemo-terápia előtt/alatt/után labor-vizsgálatok, 12 elv.nyugalmi EKG, futószőnyeg terheléses, TTE 24 órás Holter monitorozás, 24 órás ABPM, CDS, ÉRV évi 200 primer melanoma malignum személyi feltételek tárgyi feltételek személyi feltételek tárgyi feltételek Sentinel nyirokcsomó technika Szükséges dermatoonkológus javaslata alapján tervezni a kimetszés nagyságát, mélységét és irányát. A melanoma sebész hátterében speciálisan jártas onko-dermatológus, kemo- és sugárterapeuta álljon.

A primer melanoma sebészete a szokásosnál nagyobb radikalitást kíván a daganatra jellemző mikrosatellosis miatt. Rekonstrukció: plasztikai sebész 2 sebész szakorvos és legalább konzultációra elérhető, az onkodermatológiában jártas bőrgyógyász szakorvos anaeszteziológus, rekonstruciós, ideg és gerincsebész elérhetősége ÁNTSZ-előírásnak megfelelő sebészeti műtő Dermatoscop Diatermia Digitális képrögzítés Humby-kés intraoperatív Gamma detector intraoperatív szövettani háttér Laser műtő, őrszemnyirokcsomó végzéshez izotóp labor plasztikai sebészet + korszerű műszerkészlet A sugárterápiás centrum személyi feltételei - ld. a 60/2003 (X.20)ESzCsM rend. 48/2009.(XII.29.)EüM rend-el felújított (de visszavont) dokumentumban foglaltak szerint sugárterápiás centrum, ahol 2 vagy több sugárterápiás szakorvos,sugárterápiás gyakorlattal rendelkező fizikus van, besugárzó készülékenként 4 sugárterápiás asszisztenssel, radio-kemoterápiában is jártas sugárterápiás szakorvos Konvencionális röntgenbesugárzó készülék legalább egy (dual), de inkább több megavoltos sugárforrás (linearis gyorsító), multileaf kollimátor, EPID (elektronikus verifikációs berendezés), elektronbesugárzás opcióval 08Kemoterápia min kez szám szakmai gyakorlat CT alapú besugárzó tervező rendszer 3D konformális sugárkezeléshez betegrögzítő rendszer szimulátor, CT szimulátor minimálisan évi 50 új daganatos beteg kemoterápiás kezelése Jártasság a kemoterápiás kezelés ideje alatti betegmegfigyelésben.

személyi feltételek tárgyi feltételek Jártasság a supportív terápiák alkalmazásában (sürgősségi ellátás is).

A munkahelyek kémiai biztonságáról; foglalkozási eredetű rákkeltőanyagok elleni védekezésről; a munkaköri alkalmasságról és a biztonságos munkavégzés feltételeiről szóló, hatályos jogszabályok és szakmai irányelvek ismerete és alkalmazása.

a Szakmai Kollégium állásfoglalásának megfelelően legalább 3 klinikai onkológus szakorvos és a szakmai minimumfeltételekről szóló, hatályos jogszabálynak megfelelő számú egyéb diplomás és szakápoló A kúraszerű kezelések nyújtására alkalmas szakambulancia, a klinikai onkológiai osztállyal integrált szervezetben. A supportiv terápiák tárgyi feltételei.

A szakmai minimumkövetelményeknek megfelelő klinikai onkológiai osztály az erről szóló, hatályos jogszabályban foglaltak szerint.

Melanománál szelektív kemoterápiás lehetőségek: végtagperfúzió, kemoembolizáció 09Rehabilitáció 10Gondozás személyi feltételek tárgyi feltételek működtetés gyógytornász, pszichológus, szakképzett onkológus tornaterem, speciális eszközök A szakmai irányelveknek megfelelően, tervezetten gondozás során szükség lehet CT MRI, csontscan, PET/CT, tumormarker vizsgálatokra.

11Fájdalomterápia személyi feltételek: aneszteziológus és neurológus szakorvos tárgyi feltételek: aneszteziológiai vagy onkológiai szakasszisztens/asszisztens adminisztrátor műtőssegéd (invasív beavatkozásokhoz) kezelő/kötöző helyiség (ld. a rendelő általános feltételei) + TENS kezelő készülék 3 ágyas fektető, infúziós álványokkal, pumpákkal műtő - C karos képerősítővel (2 monitor + nyomtató) regionális anaesth egység-tálcák , epidurális tűk, katéterek. helyi érzéstelenítő oldatok radiofrekvenciás generátor - speciális tűk EKG monitorozás lehetőség, pulse oxymeter. resuscitációs felszerelés

Módszertan Rákregiszter Kutatás Oktatás

Országos Onkológiai Intézet

Szervezés Epidemiológia Szakmai irányítás

Egyetemi klinikák, országos intézetek Regionális onkológiai központok Megyei onkológiai központok

Kórházak

A magyar onkológiai struktúra

Szakrendelők Háziorvosok