מניעה וטיפול במחלות לב וגורמי הסיכון גבעתיים 12.12.14 ד"ר דן קרת ddkeret@zahav.net.il • • • • • • • אורח חיים בריא מביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים מוחיים בנשים) (Neurology 31,696 נשים ממחקר Swedish Mammography
Download ReportTranscript מניעה וטיפול במחלות לב וגורמי הסיכון גבעתיים 12.12.14 ד"ר דן קרת ddkeret@zahav.net.il • • • • • • • אורח חיים בריא מביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים מוחיים בנשים) (Neurology 31,696 נשים ממחקר Swedish Mammography
מניעה וטיפול במחלות לב וגורמי הסיכון גבעתיים 12.12.14 ד"ר דן קרת ddkeret@zahav.net.il • • • • • • • אורח חיים בריא מביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים מוחיים בנשים)(Neurology 31,696נשים ממחקר Swedish Mammography 10.4 ,Cohortשנים אורח חיים בסיכון נמוך: תזונה בריאה צריכת אלכוהול מתונה ( 5-15גרם ליום) העדר עישון אי-פעם פעילות גופנית (הליכה/רכיבה במשך 40דקות ביום ופעילות גופנית בהיקף של שעה בשבוע) 25 < BMIק"ג למטר בריבוע. • • • • • • • הסיכון לאירועים מוחיים ,ירד באופן עקבי עם עליה במספר אורחות החיים הבריאים( ,גורמים שלא השפיעו -סוכרת ,פרפור פרוזדורים ,גיל ,נוכחות יתר לחץ דם). בהשוואה לאלה שלא נהגו באורח חיים בריא: -1סיכון ירד ל72% - 67% -2 57% -3 54% -4 38% -5 • Susanna C. Larsson et al. Healthy diet and lifestyle and risk of stroke in a prospective cohort of women. Neurology. Oct 8 2014 שינויים באורחות החיים עשויים להפחית את הסיכון לתמותה )Am J Epidemiol (MESA אימוץ אורח חיים בריא ,הכולל העדר עישון ,תזונה ים-תיכונית ,פעילות גופנית יומית ומשקל תקין, מלווה בהיארעות נמוכה יותר של סידן בעורקים הכליליים ,כמו גם התקדמות איטית יותר של סידן בעורקים הכליליים = ,CACכפי שנמדד לאורך תקופה של שלוש שנים ,חשוב מכך ,החוקרים מדווחים כי ציונים גבוהים יותר בהערכות אורח החיים לוו בסיכון נמוך יותר לתמותה מכל-סיבה. • באלו שאימצו את כל ארבעת ההרגלים נרשמה בהשוואה, בסיכון לתמותה80%-ירידה של כ .לאלו שלא הקפידו כלל על אורח חיים בריא • Ahmed HM et al. Low-risk lifestyle, coronary calcium, cardiovascular events, and mortality: results from MESA. Am J Epidemiol 2013. שוודיה 2014 • • • • • • • 20,000גברים 11 ,45-79 ,שנים תזונה (פירות ,ירקות ,מוצרי חלב דלי שומן ,דגנים מלאים ודגים) אלכוהול עד 10-30גרם ליום עד כאן הפחתה של 35% ללא עישון -הפחתה 64% פעילות גופנית -הליכה/רכיבה 40דקות 76% .. היקף מותניים קטן מ 95-ס"מ הפחתה 86% • התועלת של תזונה ,אורח חיים ומשקל גוף בריא עשויה למנוע עד כארבעה מכל חמישה מקרים של אוטם שריר הלב באוכלוסיה בריאה זו .הפחתת הסיכון לאוטם שריר הלב עם עליה בהיענות לאורחות חיים בריאים תוארה גם בגברים עם יתר לחץ דם ורמות כולסטרול גבוהות. Agneta Åkesson et al. Low-Risk Diet and Lifestyle Habits in the Primary Prevention of Myocardial Infarction in MenA Population-Based Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(13):1299-1306. • האם גנטיקה זה גורל? • אחרי שנה ,בהשוואה לקבוצת ביקורת ,בקבוצת שינויי אורח חיים (תזונה ,פעילות גופנית ,ניהול לחצים ותמיכה קבוצתית) נמצאו שינויים בביטוי 143גנים הקשורים לתפקוד כלי הדם ולטרשת עורקים עם שיפור בגורמי הסיכון הלבביים(תרופות לא הצליחו לעשות שינויי גנטי). Darrell LE et al. Intensive Cardiovascular Risk Reduction Induces Sustainable Changes in Expression of Genes and Pathways Important to Vascular Function. Circulation Cardiovasc Genet Feb 21, 2014, • Diet, lifestyle, & the risk of type 2 DM in women. NEJM 2001 Sep • 91%מהמקרים של סוכרת נגרמים ע"י הרגלים והתנהגות שמעלים את הסיכון. Diet, lifestyle, & the risk of type 2 DM )(cont סיכון נמוך הוגדר כ: (=BMI< 25משקל תקין) תזונה -סיבים מדגנים ,חומצות שומן רב בלתי רוויות, מעט חומצות שומן מסוג טרנס ,עומס גליקמי נמוך. פעילות גופנית -עצימות בינונית עד גבוהה 30 -דקות ביום. ללא עישון חצי משקה אלכוהולי ליום. מהו הרובד הטרשתי? זו שיכבה עדינה של חומר שומני שמורבדת בעורקים בעיקר כתוצאה מהמזונות שאנו אוכלים ודרגת הדלקת בדם .המסוכן -הרובד החדש יחסית ,הרך ,מצטבר כמו פצעי אקנה על דופן העורק .אלה יכולים להתפרץ אל תוך חלל כלי הדם Plaque ruptureנוצר קריש דם>- אוטם או תסחיף. ההיסטוריה של CVD • • • • • • כמה שנים המחלה מוכרת בהיסטוריה האנושית? מתי לראשונה נכתב מאמר רפואי על המחלה? מתי הומצא השם –"טרשת עורקים"? עדויות ראשונות לפוטנציאל הנסיגה של המחלה... מחקר פרמינגהם1949 - מלחמת קוריאה -תחילת שנות ה ,50 -טרשת מתקדמת בקרב %Xמהחיילים האמריקאים... עדויות נוספות לנסיגה • • • • מחקרים על בעלי חיים... שימוש בתרופות -שנות ה80 - טכנולוגיה מאפשרת בדיקה מדויקת של מצב העורקים האם שינויים באורח החיים יכולים לגרום לנסיגה? גורמי הסיכון קונבנציונאלי • • • • • • • • • • כולסטרול ,LDL , טריגליצרידים HDLנמוך סוכרת לחץ דם גבוה עישון עודף משקל חוסר פעילות גופנית גיל סיפור משפחתי < גיל 50 גברים > נשים גורמי סיכון ממבט אינטגרטיבי • • • • • • • • • • • הומוציסטאין> 10מיקרומול L / סוכר > / 100תסמונת מטבולית 35 < HDLאו ( 40נשים) HS-CRP > 1.0 mg/L Lp(a)> 30 mg/dl Fibrinogen > 350 Insulin > 17 microunits /L CAC score > 200 גודל וצפיפות חלקיקי !!!!LDL STRESS מאפייני אישיות ומצב רגשי ועוד לפי MASLEY • • • • • התעמלות פחות מ 5 -לשבוע אוכל בשר או מוצרי חלב שמנים > פעמיים בשבוע אוכל מעל מנה או יותר של פחממות פשוטות ליום פחות מ 5 -כוסות ירקות ופירות ליום אוכל שומן טרנס מזון מתועש או במסעדות הערכת סיכון לבבי כוללני • • • • • • גורמי סיכון קונבנציונליים ואינטגרטיביים מבחן מאמץ? אקו במאמץ? מיפוי לב במאמץ? ,IMTדופלקס עורקי צוואר ... Coronary Artery Calcium Score צינטור וירטואלי? היבטים חברתיים ,ריגשיים... תאור חיים נטולי סטרס ,מצב אוטופי • • • • • • • עובדים בערך 40שעות בשבוע רוב החיים חלק מהימים עושה סייסטה העבודה מעניקה סיפוק ,התלהבות ,משמעות יש בטחון כלכלי ,גם לילדים זוגיות תומכת ואוהבת ,שלבן הזוג איכפת מכם יש בזוגיות חום וקירבה ילדים -קשרים טובים ,הם מתפתחים ומתנהלים לפי תוכנית סבירה של בניית קריירה ומשפחה המשך אוטופיה... • • • • • • חברים קרובים שיהיו עבורנו בעת צרה ,אפשר לשתף אותם בצדדים היפים והפחות יפים יש קהילה ששייכים אליה מתנהלים בנעימות עם אנשים בעבודה ומחוצה לה, ללא עימותים משמעותיים מוצאים מיפלט למעט המתחים של היום יום (נהיגה למשל) בפעילות גופנית ותחביבים מוצאים זמן לתרום לקהילה בהתנדבות מחשבה מלוות חיים -הכל יהיה בסדר ,אין מקום לדאגה הערכת מתח ,לחץ ,סטרס כרוני • • • • • • • • האם מרגיש/ה ניתמכים/נאהבים זוגיות ,משפחה ,ילדים... תחושת שייכות לקהילה יש חברים קרובים עוינות וכעס? בדידות ומבודדות? לא נירגנים יחסים טובים בסביבת העבודה תחושת שליטה במקומך בעבודה (מול איום פיטורין מתמיד) קצב חיים מהיר? איטי? אורח חיים • • • • • • תזונה כמה מזון מהחי? מהצומח? מזונות עתירי שומן -בריא? מזונות עתירי פחממות -עם אינדקס גליקמי? מזון מתועש? עשוי מחומרי גלם ראשוניים? בייתי? נאכל בתשומת לב? מול ? TV תנועה ומנוחה • • • • • • אירובית? אנ-אירובית? כמה פעמים בשבוע? כמה דקות כל פעם? כמה צעדים ליום? סייסטה? שעות שינה בלילה ואיכותן? סוכרת והתסמונת המטבולית • • • • • • מחלה ברת מניעה וטיפול גם לנוטלי תרופות ואינסולין תזונה עניה יחסית בפחממות מעט הפחממות עם אינדקס גליקמי נמוך תנועה הפחתת סטרס ,שינה פחממות • אינדקס ועומס גליקמי נמוכים -פחות אינסולין, פחות ,IGF-1יותר רגישות לאינסולין ,פחות עמידות לאינסולין • התוצאה -פחות השמנה ,סוכרת ,תסמונת מטבולית וסרטן. • • • • • ה GI -של המזון הוא דירוג הפחמימות במזונות בהתאם להשפעתם המיידית על רמת הגלוקוז בדם המידה בה רמת הגלוקוז עולה לאחר ארוחה והרמה בה היא נותרת חשובות מאד לבריאות. רמות אלה תלויות בשני גורמים: .1אופי הפחממות (האינדקס הגליקמי) .2כמות הפחממות (העומס הגליקמי) פותח בסוף שנות ה80- הגורמים המשפיעים על האינדקס הגליקמי • • • • • • • גודל החלקיק חומציות שומנים צמיגות הסיבים התזונתיים קרישת עמילנים כליאה פיזית עמילוז גבוה מעמילופקטין גודל החלקיק (כאן הגודל כן קובע) • ככל שהחלקיק קטן יותר ,כך קל יותר למים ולאנזימים לחדור לתוכו ולפרק אותו. • דוגמה -לקמח טחון דק יש GIגבוה .לקמח טחון גס יש חלקיקים גדולים יותר ו GI -נמוך יותר. • לבורגול גס ולתבשיל גרעיני חיטה האינדקס הנמוך ביותר מכל מוצרי החיטה. • מתוך "מהפכת הגלוקוז" באדיבות הוצאת פוקוס שומנים • השומן מאט את קצב התרוקנות הקיבה ולכן הוא מאט את קצב עיכול העמילן • הוספת מעט שמן בריא לארוחה ,מפחיתה את ה.GI - • אגוזים ושקדים בסוף היום... צמיגות הסיבים התזונתיים • סיבים מסיסים במים וצמיגים הופכים למעין ג'לי במעי ומאיטים את יצירת הקשר בין העמילן והאנזימים .לסובין חיטה ושיפון קצב עיכול וספיגה מהירים משום שהסיב אינו צמיג/מסיס מים. • סיבים מסיסים במים תמצאו בשעורה ,שיבולת שועל ,קטניות ותפוחי עץ. כליאה פיזית • המעטפת הסיבית של שעועית יבשה ,זרעונים ודופנות התאים הצמחיים פועלת כמחסום פיזי ומאיטה את כניסת האנזימים אל תוך העמילן. • לחם פומפרניקל/גרגרי שיפון ,עדשים ,שעורה. סיכום מרכיב הפחממות בתזונה • דגנים עם אינדקס גליקמי נמוך • גם מזונות מהחי מעלים אינסולין • כמה שפחות קמח ומוצריו!!!! מקור לנזק לרקמות -גליקציה= סיכרור= Glycation= Glycosylation • מייצג שינוי בלתי הפיך בחלבונים בדם וברקמות כמו מפרקי ברכיים ,אגן ,כפות ידים. • במקרה של מפרקים-הסחוס במיוחד רגיש לסיכרור • כשחלבונים בסחוס עוברים גליקציה ,הם הופכים נוקשים ולכן שבריריים ופחות עמידים ללחצים עד שנשחקים ונקרעים ...דלקת ,כאב והרס המיפרק. הזדקנות= AGE Advanced Glycation End-products • • • • • הוא השם שניתן לחומרים שנוצרים מחיבור סוכר לחלבוני-גוף בקשר בלתי הפיך .יווצרו יותר בסכרת ,ולכן אצלם יותר... AGEמקשים את העורקים (טרשת עורקים) ,מעכירים את עדשות -העינים (ירוד= קטרקט) ,ופוגעים בקשרים בין העצבים במוח (דמנציה=שטיון)()1 ככל שמזדקנים מוצאים יותר AGEבכליות ,כבד ,עיניים ,עור ואיברים אחרים. מהווים מדד להזדקנות בגלל שקמח מעלה סוכר מהר ,תורם להזדקנות... כיצד לבדוק גליקציה • • • • • המוגלובין מסוכרר= Glycated Hgb =Hgb A1C מבטא קצב הזדקנות וקצב סיכרור של חלבונים אחרים .שאיפה5.0 - לא צריך להגיע ל 6.5 -כדי להגביר סיכון למחלות גם בטווח הגבוה של הנורמה (עד )6.0מעלה סיכון למחלות לב ,סרטן על כל עליה של ,1%עליה של 28%בתמותה AGEאנדוגני ואקסוגני • • • • • • • אנדוגני -מסוכר ,גלוקוז ,פרוקטוז אקסוגני -גבינות ,בשר .בעיקר בחימום לטמפרטורה גבוהה -טיגון ,על האש ככל שזמן הבישול ארוך יותר ,ריכוז ה AGE -עולה שכיח יותר בבשר עשיר בשומן רווי בשרים מעובדים עשירים ב -AGE -נקניקים ,נקניקיות אם בשר אז Rareאו Mediumלא ( Well doneהאם סשימי הבשר המושלם? ) עדיף בישול במים על פני בישול בשמן הכיוון התזונתי ,בשלבים • • • • הפחתת /הורדת קמח וסוכר (היש חיים ללא לחם? ) הפחתת /הימנעות מחלב ומוצריו (גורמים להפרשת אינסולין) הפחתת דגנים –וכשכן צורכים אותם -בצורתם הגסה ועם אינדקס גליקמי נמוך -שעורה /גריסים ,קינואה, כוסמת ,גרעיני שיבולת שועל ,גרעיני חיטה פחות או ללא אורז ,תירס מה כן -בסדר יורד • • • • • ירקות (הרוב מעל האדמה ,פחות שורשים) קטניות -מנה ליום עתירי שומן בריא מהצומח -אגוזים ,שקדים, גרעינים ,אבוקדו ,שמן זית. פירות ,כן ,פירות (פירות יער ,נשירים ,הדרים, תות שדה) עולם חי בריא –בסדר יורד-דגים ,ביצים ,חזה עוף ,בקר רזה ,מוצרי עיזים רועות. סיפורי מיקרים -הורידו אינסולין • • • • סט תוך שנה מ 80 -ל0 - אג תוך חודש מ 28 -ל0 - י ב -תוך חודשיים מ 18 -ל0 - יוסף א -תוך חודש מ 80 -ל0 - יתר לחץ דם • • • • • האם הפיך? דיאטת אורז... מלח תנועה ניהול מתחים ולחצים • ORIGINAL ARTICLE • Comprehensive Approach to Lower Blood Pressure (CALM-BP): a randomized controlled trial of a multifactorial lifestyle • intervention • A Ziv, O Vogel, D Keret, S Pintov, E Bodenstein, K Wolkomir, K Doenyas, Y Mirovski1 and S Efrati • Journal of Human Hypertension 18 April 2013; Main results 70.7% 32.7% Time until blood pressure medication reduction כולסטרול ,סטטינים ,ומה באמת חשוב כדי לשמור על הלב הפרדוקס הצרפתי • • • • • • • • בהשוואה לבריטים יותר עישון פחות התעמלות רמות כולסטרול HDL /LDL/דומות רמות לחץ דם דומות שיעורי השמנה שווים ¼ שיעורי מחלות לב שיעורי CHDהנמוכים באירופה (לא יין ,לא ירקות ,לא שום) Lancet 1995, Stroke & Cholesterol משתתפים450,000 , קבוצות45 מיליון שנות7.3 , שנה16 ממוצע, שנה5-30 מעקב אדם לקו בשבץ13,397 לא נמצא קשר בין כולסטרול ומאורעות מוחיים פרט 45< אולי לצעירים • • • • • The Lancet, Vol 346, Pages 1647 - 1653, 30 December 1995 Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13 000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts. Prospective Studies Collaboration Eurostroke 2002 • צרוף כל המידע מראה שאין קשר משמעותי בין .כולסטרול כללי והסיכון למאורע מוחי • Bots ML, et al. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health. 2002 Feb;56 Suppl 1:i19-24. מחקר יפני 2004בStroke - • 15שנה • הסיכון לאירוע מוחי פחת ב 64% -בקבוצה עם צריכת הכולסטרול הגבוהה בהשוואה לנמוכה • ביפן ,מדינה בה צורכים מעט מזון מהחי ,צריכה של כולסטרול מהחי קשורה לירידה תמותה מארועים מוחיים. Sauvaget C. et al. , Animal Protein, Animal Fat, and Cholesterol Intakes and Risk of Cerebral Infarction Mortality in the Adult Health Study Stroke.35:1531;2004 . • רמות כולסטרול ביפן 150 -1958 • 190 -1999 • • "זוהי חידה מדוע שיעורי התמותה ממחלות לב פחתו " .למרות העליה ברמת הכולסטרול הכללית • Ueshima H. Explanation for the Japanese paradox: prevention of increase in coronary heart disease and reduction in stroke. J Atheroscler Thromb 2007 .Dec;14(6):278-86. כנס על כולסטרול נמוך והקשר לתמותה • 19מחקרים -ארה"ב ,אירופה ,ישראל ויפן • צורת ה U -לסך התמותה בגברים והצורה השטוחה (של הגרף) בנשים נובע בעיקר מהקשר החיובי של כולסטרול למחלות לב והיחס ההפוך בין כולסטרול לתמותה מסרטנים מסוימים ,מחלות נשימה ,מחלות מערכת העיכול ,טראומה (והתאבדות) ועוד. • D Jacobs . Report of the Conference on Low Blood Cholesterol: Mortality Associations Circulation, Vol 86, 1046-1060, 1990 נשים וכולסטרול מחקר נורווגי • Is the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norwegian HUNT 2 study 2011 .Sep 25. • 52000נורווגים 10 ,שנים • מחקרינו מראה שיתכנו שגיאות בהערכת סיכון לבבי בהרבה הנחיות קליניות .אם ניתן להכליל מהממצאים שלנו ,המלצות קליניות לציבור הרחב בקשר ל"סכנה" של הכולסטרול צריכות לעבור הערכה מחדש .זה נכון בעיקר עבור נשים ,עבורן רמות גבוהות ברמה בינונית בהשוואה להמלצות הקיימות ( , )194-271לא רק שאינו מזיקות ,יתכן שאף מקנות יתרון בריאותי. ממחקר הפרמינגהם • • • • • תחת גיל ,50יש לכולסטרול נמוך יתרון -על כל עליה של 10 מ"ג %יש עליה בתמותה של 5%ותמותה לבבית .9% > 50אין עליה בסך התמותה עם כולסטרול נמוך או גבוה. מסקנות: < 50רמות כולסטרול נמוכות מקנות אריכות ימים. > 50הקשר מורכב בגלל שירידת כולסטרול עלולה לקצר חיים, יתכן כעדות למחלה שבעתיד מעלה סיכון למוות. • Anderson KM, Castelli WP. Cholesterol and Mortality • 30Years of Follow-up From the Framingham Study. JAMA 257:2176-2180;1987 . כולסטרול בזקנים -הונולולו • • • • • 3572גברים יפנים /אמריקאים 71-93 ,שנים ,הונולולו בדיקות כולסטרול לאורך 20שנה והשוואה לתמותה כולסטרול ירד עם הגיל לרבע עם הכולסטרול הנמוך היה קשר משמעותי לתמותה 1.64=RR "לא הצלחנו להסביר את הממצאים .מידע זה מטיל ספק בצידוק המדעי להפחתת כולסטרול (תחת )180בזקנים". Schatz IJ, Et al. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. The Lancet ,Vol 358, Issue 9279, 351 - 355, 4 August 2001 • האם כולסטרול משמעותי ב? 70 > - • לא נמצא קשר בין כולסטרול ומחלות לב ותמותה מכל הסיבות באנשים > .70 • ממצאינו אינם תומכים בהנחה שכולסטרול גבוה ו HDL -נמוך הם גורמי סיכון משמעותיים למחלות לב ולתמותה בקבוצת גיל זו )• Harlan M. et al. (JAMA. 1994;272:1335-1340 ובזקנים מאד >85 • Lancet 1998 - the oldest old • על כל עליה של 40מ"ג %בכולסטרול ,ירידה של 15%בתמותה • 92 ,Lancet 1989נשים בבית אבות בצרפת. התמותה הנמוכה ביותר בבעלות כולסטרול ממוצע של .270התמותה הגבוהה ב.160 - • ככל שעולים בגיל ,מסוכן יותר להיות עם כולסטרול נמוך. למרות שאין EBM • כשרוצים לתת תרופות... • No recommendation is not a recommendation against. • פרופ' רוזנמן נשיא האיגוד הקרדיולוגי בישראל מחקר ענק באוסטריה • Why Eve Is Not Adam: Prospective Follow-Up in 149,650 Women and Men of Cholesterol and Other Risk Factors Related to Cardiovascular and All-Cause Mortality. • Ulmer H. et al. Journal of Women's Health .January 2004: 41-53. • 67,413גברים 82,237 ,נשים454,448 ,20-95 , בדיקות לאורך 15שנים 1985-1999 • בגברים בכל גיל ובנשים > ,50כולסטרול נמוך קשור לתמותה מכל-סיבה ( All-cause ,)mortalityומראה קשר משמעותי לתמותה מסרטן ,מחלות כבד ומחלות נפש. EUROASPIRE • מחקר ענק באירופה 10 .מדינות • ...עישון ,מחלת לב בעבר וסכרת הוכחו כגורמי סיכון לתמותה בכלל ולתמותה לבבית .השמנה, לחץ דם גבוה ,רמות כולסטרול גבוהות ורמות HDLנמוכות לא נמצאו כקשורים משמעותית לשיעורי תמותה מוגברים. • Predictive value of classical risk factors and their control in coronary patients: a follow-up of the EUROASPIRE I cohort. • De Bacquer D. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 Aug;10(4):289-95. WHO MONICA Project • המחקר הקרדיולוגי הגדול אי פעם נכשל בלהראות את הקשר בין התקפי לב וגורמי הסיכון הקלאסיים כמו רמות כולסטרול .מחקר ,MONICAשבדק 38קבוצות אוכלוסיה ב 21-מדינות 4 ,יבשות ,על פני 10שנים 140,000 ,גברים ונשים( ,הסתיים ב )1996 -מצא ששיעורי מחלות הלב נמצא בירידה באירופה ,אוסטרליה וצפון אמריקה .אך המדענים לא מצאו קשר סטטיסטי בין ירידה זו לבין שינויים בהשמנה, עישון ,לחץ דם או רמות כולסטרול. Evans A. et al. Trends in coronary risk factors in the WHOMONICA Project International J Epidemiology 2001;30:s35-s40. • • • • • במדינות כמו יפן וסין יש תמותת לב נמוכה ורמות כולסטרול נמוכות ובמדינה כמו פינלנד יש רמות גבוהות של כולסטרול ותמותה לבבית. אולם במדינות כמו צרפת ,גרמניה ,שוויץ ולוקסמבורג יש תמותה לבבית נמוכה ורמות כולסטרול גבוהות. בקורפו פי 5תמותה לבבית בהשוואה לכרתים למרות תזונה ורמות כולסטרול דומות. תמותה לבבית ב North Karelia -שבפינלנד 493/100,000מול Fribourg 102/100,000שבשוויץ למרות רמות כולסטרול זהות בשני האזורים – 245 מ"ג.% חשיבותו של הכולסטרול • • • • • • • • דפנות/ממברנות כל התאים ,גם תאי עצב הכבד מייצר ויש מערכת הסעה לכל הגוף סינפסות במוח ,הקשר בין תאי עצב ויטמין D הורמוני מין מרה בגלל שצריך הרבה ,לא מספיק מה שאוכלים ,הכבד מייצר פי 4-5יותר מכל מה שנאכל אם אוכלים יותר ,הכבד מייצר פחות (מנגנון היזון שלילי) מסקנות חלק ראשון • כולסטרול גבוה בצעירים ,יכול להיות משמעותי • > 50הכולסטרול פחות משמעותי ,לא ישפיע משמעותית על תמותה ,ואם יורד שלא בגלל התערבות שלכם ,כדאי לשים לב • בזקנים לא משמעותי ,עדיף גבוה LIPITOR • • • • מפחיתה ב 36% -את הסיכון להתקף לב... ...בחולים בעלי גורמי סיכון רבים למחלת לב" "הכוונה היא שבמחקר קליני נרחב שנימשך 3.5שנים, 3%מהחולים שנטלו פלסבו לקו בהתקף לב ,לעומת 2%מהחולים שנטלו .LIPITOR על כל 100איש שנטלו את התרופה נמנע התקף לב מאדם אחד 99 .האחרים לא הרוויחו מהתרופה. NNT=100 טקטיקות החברות • מטשטשות את ה NNT = 36% - NNT -של 100 • אך נוהגות הפוך לגבי תופעות הלוואי – רק אחד יותר מכל – 100אם 2בקבוצה המטופלת -זה אומר ב- 50%יותר • "כמעט שלא ניתן למצוא מישהו שמאמין בסטטינים ולא מקבל הרבה כסף מהתעשיה" ד"ר רודני א. הייווארד פרופסור לרפואה פנימית בבי"ס לרפואה של אוניברסיטת מישיגן. עידכון הקו המנחה של 2004 NCEP ()147 • National Cholesterol Education Program • הוריד עוד יותר את הסף של ( LDLיותר מטופלים נכנסים למעגל המשתמשים) • 8מתוך 9חברי הפאנל שפירסם את הקו המנחה היו בקשרים פיננסיים עם תעשיית התרופות( .תקציבי מחקר ,דמי ייעוץ מ5- 3- חברות מייצרות סטטינים) • Washington Post 2011 אנליזה מניעה ראשונית-מטה • • • • • • • Absolute Risk Reduction % NNT for Death 239 0.42 NNT for MI 216 0.46 NNT for stroke 291 0.34 NNT for Non fatal stroke 335 0.3 NNT for Unstable Angina 431 0.23 • Tonelli M et al Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011 W-3 Vs Statins • Studer M. et al. Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review.Arch Intern Med. 2005 Apr 11;165(7):725-30. מחקרים97 • בקבוצת ההתערבות137,140 • בקובצת הביקורת138,976 • • Compared with control groups, risk ratios for overall mortality were 0.87 for statins, 0.77 for n-3 fatty acids. • Compared with control groups, risk ratios for cardiac mortality indicated benefit from statins (0.78), n-3 fatty acids (0.68) THINCS-The International Network of Cholesterol Skeptics Cochrane 2011 • סקירה חדשה מעוררת מחלוקת בנוגע לטיפול בסטטינים למניעה ראשונית ()Cochrane Database Syst Rev • 24/01/2011 • סקירה חדשה עוררה מחלוקת לאחר שקבעה כי אין די עדויות כדי להמליץ על טיפול נרחב בסטטינים למניעה ראשונית של מחלות לב. Cochrane • החוקרים מטילים ספק ביתרונות של סטטינים למניעה ראשונית ,ורומזים כי ייתכן והנתונים הקודמים שהדגימו תועלת סבלו מהטיה שכן המחקרים מומנו ע"י חברות תרופות .הדבר הוביל לכותרות בעיתונים רבים בבריטניה, לפיהן ישנו שימוש יתר בתרופות וכי מיליוני מטופלים בעולם חושפים עצמם ללא-צורך לתופעות הלוואי האפשריות. נזקים ואינדיקציות לסטטינים • • • • נזקי סטטינים -עליית סוכר ,זכרון ,שרירים, ירידת טסטוסטרון ,נוירופתיה פריפרית מחלת לב ידועה IMT ,לא תקין /גבוהLDL , גבוה ,רובד טרשתי ממשיך לגדול למרות כל מה שעושה CAC ,גבוה או משתנה במהירות אנשים עם הרבה גורמי סיכון גברים יותר מנשים תמונה קלינית של אי ספיקת לב • קואנזים Q10 טריגליצרידים .1 .2 .3 .4 הפחתת פחמימות פשוטות אינדקס גליקמי הורדת משקל אומגה 3 ,CRPפיברינוגן ,הומוציסטאין • אומגה 3 • ויטמינים מקבוצה ,B12 – Bחומצה פוליתB6 , כאן מתחיל הטיפול עקרונות התזונה • • • • • • הרוב מעולם הצומח: ירקות -בעיקר הרבה עלים ירוקים פירות -אינדקס גליקמי נמוך -נשירים ,הדרים קטניות דגנים מלאים ,עם אינדקס גליקמי נמוך עתירי שומן במתינות -אגוזים ,שקדים ,אבוקדו, שמן זית עולם החי הבריא -עדיף מעט ויקר • • • • • דגים -הליבוט ,מקרל ,בקלה ,סול ,טונה, סרדינים ,הרינג ,אנשובי ,ברבוניה ,לוקוס ,מוסר ים (שחור) ,דגי ים שניצודו בים (לא מכלובים)ביצי אומגה מוצרי עיזים רועות חלקי עוף רזים בקר אוכל עשב משותף לחברות מאריכות חיים אוקינאווה וכרתים בשנות ה60- • • • • • • • • הרבה מזון מעולם הצומח כמו ירקות ,דגנים מלאים, קטניות ,פירות ,אגוזים צריכת דגים באופן סדיר מעט בשר אדום רזה מקור עיקרי לשומן -שמנים חד ורב בלתי רוויום +מדגים אלכוהול נצרך קבוע אך במתינות פעילות גופנית שזורה בחיי היום יום קשרים חברתיים חזקים וענפים גישה יותר רגועה ואופטימית לחיים. תוספי תזונה ללב • • • • • אומגה 3 Co Q10 מגנזיום ויטמינים מקבוצה B אם יש אי ספיקת לב– ,10Qל -קרניטין ,די- ריבוז פעילויות של אומגה 3 • • • • • • • • • • • • • מפחית טריגליצרידים מפחית כולסטרול מעלה HDL מעלה זמן דימום מפחית אגרגציה של טסיות מפחית TxA2 מפחית יל"ד נוגד דלקת מפרק פיברינוגן מפחית תגובה של Vasoconstrictionכתגובה להורמוני Stress מגביר הרפיה של עורקים קורונריים אנטי טרשתי אנטי Arrhythmic Co Q10 • • • • • • • • • Congestive Heart Failure Angina Pectoris During CABG Statin Treatment Less VPB’s Hypertension Dosage 30-100 mg/day Degenerative Neurological Disease Periodontitis תוספים לפי MASLEY • • • • • • • אי ספיקת לב קואנזים 50-200פעמיים ביום ריבוז 5גרם פעמיים ביום קרניטין 2-3גרם פעמיים ביום כורכומין ,רסברטרול ארגינין מקור לניטריק אוקסיד הרחבת כלי דם ,עוזר בזיקפה 1000מ"ג פעמיים ביום .מקורות -סויה ,פירות ים ,תרד ,חזה הודו ,חזה עוף ,דגים .להזהר אם יש הרפס. אבץ לתפקוד האדרנל -יש בצדפות ,נבט חיטה ,בשר בקר רזה, גרעיני דלעת ,שוקולד מריר ,בטנים ,סרטנים. לשיפר תפקוד מיני -רמת הורמונים ,פעילות ,תרופות ,עישון, אלכוהול פעילות גופנית מול צינטור • • • • השוואה בין צנתור כלילי ובין פעילות גופנית בחולים עם תעוקת חזה יציבה (הכנס )2009 ESC מתוצאות מחקר שהוצג בכנס הEuropean Congress of - Cardiology (ESC) 2009עולה כי בחולים עם תעוקת חזה יציבה ,פעילות גופנית שגרתית עשויה להיות יעילה יותר מצנתור כלילי במניעת אירועים קרדיווסקולאריים נוספים. לאור תוצאות המחקר ממליצים החוקרים להציע למטופלים תכנית פעילות גופנית לפני ביצוע רה-ווסקולריזציה כלילית. התוצאות ממספר מחקרים שהשוו בין צנתור ובין גישות שמרניות ,כולל ה COURAGE-וה ,PET-תומכות בכך שצנתור כלילי אינו עדיף על פעילות גופנית בחולים עם תעוקת חזה יציבה. Circulation 2004; 109:1371-1378 שינה • סייסטה -מאריכת חיים • פיזיולוגית -פעמיים ביממה סיסטה ותחלואה לבבית • • • • , 23,681בריאים ,מעקב 6שנים בקרב גברים ונשים ,אלה שעשו סייסטה ,סיכון לתמותה לבבית ירד ב34% - אלה שרק מידי פעם ,תמותה פחתה ב ,12% -אלה שבקביעות 37% בעיקר בגברים בשנות העבודה Siesta in Healthy Adults and Coronary Mortality in the General Population Androniki Naska, Arch Intern Med .167:296-301;2007 . • • שינה ומחלות לבJAMA - • • • • • מעקב בן 5שנים 495 ,נבדקים בריאים ,גברים ונשים בגיל 35- ,47ללא עדות למחלת לב המחקר עקב אחר גורמי סיכון פוטנציאליים נוספים כגון רמת שומנים בדם ,לחץ הדם ,עישון ,צריכת אלכוהול BMI ,ועוד. תוצאות: במהלך 5שנות המעקב שיעור ההיארעות של הסתיידות העורקים הקורונאריים הייתה 12.3% משך שינה ארוך יותר נמצא קשור לשיעור נמוך יותר של הסתיידות העורקים הקורונאריים ,וזאת ללא קשר לגורמי הסיכון האחרים. שינה מפחיתה סיכון לבבי • שינה מספקת תורמת להפחתת סיכון קרדיווסוקלרי נוסף מעבר לתרומה של שמירה על אורח חיים בריא (European ) Journal of Preventive Cardiology • שינה מספקת בלילה הפחיתה הסיכון לCVD- מכל הסוגים ב , 22%-ול CVD-פטאלי ב- 43%בהשוואה לאלה שלא ישנו מספיק. סטרס • • • • • • • • • • תחושת ניתמכות ונאהבות בזוגיות מול מתח בזוגיות תחושה חזקה של שייכות וקהילה מול מבודדות תמיכה חברתית ,שייכות לקבוצה ,ניחומים מאמונה דתית יחסים מתוחים וקרים מול יחסים קרובים עם ההורים קירבה ואינטימיות עם אנשים (פגיעות -תנאי לקירבה) מול עוינות ,בידוד ,סגירות ,ציניות ,חוסר אמון חברים שאפשר לדבר איתם בפתיחות/ללא סודות חיים המאזנים עבודה עם חוויות מזינות ומרגיעות השתתפות בקבוצת תמיכה חיות מחמד מול כעס ותוקפנות יחסים נעימים ,זורמים עם אנשים גרוע ביותר לבני אדם (וחיות אחרות) • בכל מצב בו חשים לכודים או שתחושת השליטה במצב נמוכה • עדיף להיות בראש הפירמידה החברתית תעסוקתית מדוע נשים חולות פחות • • • • פחות אגרסיביות ועוינות טובות יותר ביצירת רשת תמיכה חברתית תגובתן לסטרס שונה ,מפרישות פחות הורמוני סטרס כתגובה לאותו גורם סטרס עליה במספר התקפי הלב בגברים לאחר הפסד קבוצתם בכדורגל וההיפך לאחר זכייה מצבים מסוכנים ללב • • • • • • • • • יותר התקפי לב ביום שני בבוקר ניקוי הכניסה לאחר סופת שלגים טייס קרב רעידות אדמה משחק סקווש תקועים בפקק חשיפה לשינויי טמפרטורה מהירים מזג אוויר קר אפיזודה של כעס קיצוני מה לעשות • • • • • • אם שונא עבודה ,לנסות להחליף לנסות להתרחק מבוס מתעלל לא להפוך לקורבן בעבודה עשו הכל כדי לא לחוש לכודים צרו באסרטיביות מצב בו אתם זוכים ליחס הוגן השקיעו בחברים ,עשו משהו שאתם אוהבים בקבוצה אנשים עם בעלי חיים בריאים יותר • • • • אנשים לאחר התקף לב עם הפרעות קצב: 1מתוך 87בעלי כלבים מת ()1.1% 19מתוך 282מאלה ללא כלבים נפטרו (.)6.7% שנה לאחר אשפוז עקב כאבים בחזה או אוטם בשריר הלב: רק 6%מבעלי חיות מחמד נפטרו בעוד ש 28% -מאלה ללא חיות מחמד נפטרו. בעלי חיות מחמד מבקרים פחות אצל הרופא ,תגובת לחץ הדם אצלם נמוכה יותר. חיות מחמד -אהבה ללא תנאי הרפייה • • • • נשימת בטן /סרעפת עם ספירה פנימה החוצה נשימה עוג'אי כיווץ והרפיית שרירים = PMR -יעקובסון ניהול לחצים לפי ד"ר ג'ואל קאהן • • • • • • • • • • צחוק -סרטים מצחיקים נשימות הודיה GRATITUDE מדיטציה כולל מחשבות אהבה כלפי אחרים מסג' חיות מחמד יחסי מין שינה ללכת בשמש 15דקות ביום התנדבות